Ictericia

CONCEPTO DE ICTERICIA

Pigmentación amarilla de piel y mucosas por un aumento de la bilirrubina sérica. Se detecta clínicamente cuando la bilirruina es superior a 2 – 3 mg/dl (o sea, el dolbe del límite superior normal).

BILIRRUBINA

ORIGEN

La bilirrubina es un pigmento tóxico procedente de la degradación del grupo hemo de varias proteínas:

• El 80% porcede de la degradación de los hematíes envejecidos. Los hematíes son destruidos en el sistema mononuclear fagocítico y el grupo hemo liberado de la hemoglobina (formado por protoporfirina y hierro) es atacado por la hemo-oxigenasa, la cual convierte la porfirina en biliverdina y a ésta en bilirrubina.
• La degradación del grupo hemo contenido en enzimas tisulares (sobre todo del hígado, como ocurre con el citocromo P450) y de la destrucción en la médula ósea de hematíes inmaduros (hematopoyesis ineficaz).

METABOLISMO

• La bilirrubina se transporta en la sangre unida a la albúmina y entra en los hepatocitos por su polo sinusoidal (al estar unida a la albúmina, no puede entrar en otros tejidos). La entrada se produce por transporte activo.
• En el citoplasma del hepatocito, la bilirrubina se desprende de la albúmina y se une a una ligandina llamada proteína Y.
• Conjugación de la bilirrubina: el complejo ligandina-bilirrubina pasa al RE del hepatocito, donde por la acción de la enzima glucuroniltransferasa, se conjuga con el glucurónido procedente del UDPGA. De esta forma, la bilirrubina, que era tóxica, queda transformada en una sustancia no tóxica.
• La bilirrubina conjugada es es excretada por el hepatocito hacia el canalículo biliar, por transporte activo.

ETIOLOGÍA

La ictericia puede ser:

• Por aumento de la bilirrubina indirecta: en este caso no hay coluria (la bilirrubina indirecta no es hidrosoluble, por lo que no puede filtrarse por el riñón).
• Aumento de la producción: hemólisis y eritropoyesis ineficaz.
• Descenso de la captación hepática: algunos fármacos (rifampicina).
• Descenso en la conjugación hepática:

• Ictericia fisiológica del recién nacido.
• Enfermedad de Gilbert.
• Enfermedad de Crigler-Najjar.
• Por aumento de la bilirrubina directa: hay coluria porque está alterada la excreción.
• Sin colestasis:

• Síndrome de Dubin-Johnson.
• Síndrome de Rotor.
• Colestasis intrahepática.
• Colestasis extrahepática.

ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO

Es un cuadro fisiológico que se produce por un fallo en el proceso de conjugación de la bilirrubina, debido a que el hepatocito todavía no está maduro. Es un cuadro transitorio (dura unos días o semanas) que se corrige cuando el hepatocito madura y fabrica la cantidad de glucuroniltransferasa necesaria.

ICTERICIAS HEREDITARIAS

Son las más frecuentes.

SÍNDROME DE GILBERT

Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, en la que existe un déficit parcial y transitorio de glucuroniltransferasa.

Es la causa más frecuente de ictericia hereditaria metabólica no hemolítica. Si no tenemos en cuenta las anemias hemolíticas, el síndrome de gilbert es la causa más frecuente d ehiperbilirrubinemia de predominio indirecto. No se manifiesta hasta la segunda década de la vida.

Clínicamente se caracteriza por ictericia discreta. Analíticamente se observa hiperbilirrubinemia indirecta, de poca intensidad, intermitente y que se exacerba con el ayuno, ejercicio, intervenciones quirúrgicas, fiebr eo infecciones. El resto de las pruebas hepáticas son normales y la biopsia hepática también es normal.

Hay dos formas de síndrome de Gilbert: una que cursa con hemólisis y otra que cursa sin ella.

El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con una analítica (hiperbilirrubinemia indirecta con resto de pruebas hepáticas normales) y con el test del ayuno (24 horas de ayuna provocan un aumento de los niveles plasmáticos de bilirrubina indirecta).

No precisa tratamiento y el pronóstico es bueno. El fenobarbital sirve para disminuir los niveles de bilirrubina plasmásticos porque es un inductor enzimático (pero, repito, no hace falta tratamiento).

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR

Se trata de un déficit de glucuroniltransferasa permanente y más intenso que en la enfermedad de Gilbert.

La clínica se inica en los primeros días depués del nacimiento y se caracteriza por una ictericia muy intensa con hiperbilirrubinemia no conjugada. Hay dos tipos:

• Tipo I: el déficit enzimático es total. La bilirrubinemia es elevadísima, no responde al tratamiento con fenobarbital y el sujeto muere si no se realiza a tiempo un trasplante hepático. La herencia es autosómica recesiva.
• Tipo II: el déficit enzimático es parcial. La hiperbilirrbinemia es menos elevada, responden bien al fenobarbital y a la fototerapia (ambos son inductores enzimáticos) y el sujeto vive. La herencia es autosómica dominante. No siempre es necesario el transplante hepático.

SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON

Se trata de una enfermedad autosómica recesiva, consistente en la existencia de un defecto en el transporte de la bilirrubina desde el hepatocito hasta la vía biliar.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de un pigmento melanoide en la vena centrolobulillar (es la bilirrubina directa) observable por laparoscopia.
Analíticamente veremos hiperbilirrubinemia conjugada y una alteración en la prueba de la bromosulftaleína (tras la administración de de BSF, se observa al inicio un aclaramiento normal, pero al final aparece un aumento paradójico de los niveles plasmáticos, debido al reflujo de la BSF desde el hepatocito a la sangre).

COLESTASIS

CONCEPTO

Presencia de un obtáculo al flujo biliar que impide total o parcialmente la llegada de bilis al duodeno. Esto provoca que las sales biliares se acumulen en el hepatocito y terminen pasando a la sangre, lo cual produce la clínica.

ETIOLOGÍA

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA

El obstáculo se encuentra en el interior del parénquima hepático.

Las causas más frecuentes son:

• Colestasis aguda:
• Hepatitis vírica: es la causa más frecuente.
• Hepatopatía alcohólica aguda.
• Medicamentos.
• Colestasis postoperatoria: por el anestésico (el halotano ocasiona hepatotoxicidad tras un uso repetido).
• Sepsis.
• Leptospirosis.
• Protoporfiria eritropoyética.
• Colestasis recurrente o recidivante:
• Colestasis gravídica: se caracteriza por elevación de la fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa. Normalmente no hay ictericia franca y hay mucho prurito.
• Colestasis recurrente benigna: la causa es desconocida. Es frecuente en Sudamérica.
• Colestasis crónica: se caracteriza porque la vía biliar es normal desde el punto de vita morfológico y hay una elevación crónica de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa y a veces también de la bilirrubina.
• Cirrosis biliar primaria: causa más frecuente en la mujer.
• Colangitis esclerosante primaria: causa más frecuente en el hombre.
• Hepatitis crónica activa: por el virus B o C.
• Displasia arteriohepática.
• Enfermedad de Hodgkin.
• Amiloidosis.
• Enfermedad de Caroli: dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas. La bilis se estanca y se infecta, produciendo abscesos. Clínicamente se caracteria por cólicos recurrentes y colangitis.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

El obstáculo se encuentra en la vía biliar principal.

• Litiasis biliar: es la causa más frecuente. Los cálculos salen desde la vesícula a la vía biliar prinicpal y la obstruyen.
• Tumores de la vía biliar:
• Ampuloma: es el tumor más frecuente.
• Carcinoma de colédoco.
• Tumor de Klastkin.
• Papilomas intrínsecos: son raros y benignos.
• Linfomas: producen colestasis extrahepática por compresión extrínseca sobre la vía biliar principal.
• Lesiones inflamatorias de la vía biliar:
• Estenosis postquirúrgica: por ejemplo debido a una sutura del colédoco que se fibrosa.
• Colangitis esclerosante.
• Atresia de vías biliares.
• Enfermedades del páncreas:
• Cáncer de cabeza.
• Pancreatitis.
• Causas raras:

• Quiste de colédoco.
• Absceso amebiano.
• Divertículos duodenales.
• Parásitos: fasciola hepática, ascaridiasis…

CLÍNICA

La colestasis puede manifestarse de varias formas dependiendo de la causa.

Los síntomas más frecuentes son:

• Ictericia: a veces puede no estar. La ausencia de ictericia no excluye el diagnóstico de colestasis.
• Coluria.
• Acolia o hipocolia.
• Prurito: es una manifestación típica de la colestasis crónica. Normalmente responde al tratamiento farmacológico, pero en algunos casos esto no es así y el paciente llega incluso a suicidarse (a veces es necesario hacer un trasplante).
• Dolor: aparece sólo en la colestasis extrahepática, sobre todo en la coledocolitiasis.
• Fiebre: puede aparecer en las colestasis tanto intra como extrahepáticas.
• Hemorragia digestiva: en pacientes que tienen hipertensión portal de base. Ejemplo: esclerosis biliar primaria.

Todos estos síntomas pueden ser intermitentes o permanentes.

En cuanto a los signos, decir que también dependen de la causa y que son muy inespecíficos:

• Hepatomegalia: debido a HTP.
• Esplenomegalia.
• Signo de Courvoisier-Terrier: masa palpable en el hipocondrio derecho que corresponde a la vesícula biliar dilatada. Ocurre por ejemplo en pacientes con coledocolitiasis.
• Xantomas y xantelasmas: por depósito de colesterol en la piel. Lo xantelasmas aparecen en los párpados y los xantomas en la superfivie de extensión de codos y rodillas.
• Signo de las alas de mariposa: hiperpigmentación en la espalda producido por rascado.

DIAGNÓSTICO DE UNA ICTERICIA

TÉCNICAS QUE SE SOLICITAN ANTE UN SÍNDROME DE COLESTASIS

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Es la técncia de elección.

Permite ver las vías intrahepáticas, la vesícula biliar y la vía biliar principal proximal.

La vía biliar distal no se ve bien; por tanto, rara vez se ve el colédoco. Hay una excepción: si hay un cálculo en el colédoco, se observa una imagen en cañón de escopeta debido a la presencia de dos conductos: uno es el colédoco dilatado y otro la vena porta.

Sus ventajas son:

• No se radia al paciente.
• Es muy fácil de realizar y se puede hacer de forma ambulatoria.
• Permite hacer biopsia.
• Se pueden obtener imágenes en múltiples planos.

Sus limitaciones son:

• Es operador-dependiente.
• También es paciente-dependiente: en los obesos se obtiene una mala imagen por el exceso de grasa.
• Si hay cálculos dentro de los conductos el resultado es muy pobre.

TAC HELICOIDAL

Se usa cuando la ecografía no es posible.

Sus ventajas son:

• Las imágenes son mucho más precisas.
• Es reproducible.
• También permite guiar la biopsia.

Sus limitacione son:

• Se radia al paciente.
• Hay que administrar contraste endovenoso, lo cual puede tener efectos secundarios.
• Si hay cálculos en el colédoco pero son muy pequeños, no se verán.
• Sólo permite obtener planos axiales.

RMN

Sus ventajas son:

• La imagen anatómica es perfecta.
• No hay que adminsitrar contraste ni se radia al paciente.
• Se obtienen imágenes en todos los planos.

Sus limitaciones son:

• Mayor coste.
• Produce claustrofobia.
• Requiere colaboración por parte del paciente.

COLANGIOGAMMAGRAFÍA HEPATOBILIAR

Consiste en administrar por vía endovenosa ácido iminodiacético marcado radiactivamente, que se metaboliza por la misma vía que la bilirrubina.

Sólo da información funcional (no indica cuál es la causa ni dónde se localiza).

Se utiliza para:

• Hacer el diagnóstico diferencial entre colecistitis y colangitis: el diagnóstico normalmente se hace por la clínica: la colangitis cursa con dolor, ictericia y fiebre, mientras que la colecistitis sólo cursa con dolor y fiebre. El problema es que a veces en la colecistitis aparece también ictericia debido a que la vesícula biliar se inflama tanto que termina englobando al colédoco (síndrome de Mirizzi).
• Saber si en una pancreatitis aguda el páncreas ha englobado al colédoco.

CPRE

Es una prueba invasiva tanto diagnóstica como terapéutica, pero en este caso se usa sólo con finalidad terapéutica (para el diagnóstico ya tenemos la RMN, que es una prueba no invasiva), para:

• Colocar una prótesis en una estenosis de la vía biliar. La prótesis puede ser temporal o permanente (en estos casos se colocan prótesis autoexpandibles).
• Extraer un cálculo.
• Drenar un absceso hepático en una colangitis muy evolucionada. En este caso, la CPRE se utiliza tanto de forma diagnóstica como terapéutica.

Sus ventajas son:

• Permite visualizar directamente la vía biliar.
• Permite la colocación de prótesis de drenaje.

Sus desventajas son:

• Se requiere personal especializado para su realización.
• Es invasiva (tiene una morbilidad del 3%).
• La mayoría de los pacientes desarrollanuna pancreatitis aguda leve tras la realización de la prueba.

BIOPSIA HEPÁTICA

Se utiliza en paicentes con colestasis intrahepática para ver cuál es su causa.

La técnica se puede realizar de varias formas:

• Vía percutánea: es la más usada. Se hace con anestesia local y bajo control escog´rafico (no es imprescidible pero sí recomendable).
• Vía laparoscópica: es cada vez menos frecuente.
• Vía transyugular: se mete un catéter por la vena yugular y se lleva hasta las suprahepáticas. A través del catéter se mete una aguja especial y se toma una muestra de tejido hepático.

COLANGIOTRANSPARIETOHEPATOGRAFÍA (CTPH)

Similar a la CPRE, pero el catéter se introduce en la vía biliar (o sea, se lleva más allá que en la CPRE), con lo cual sólo se obtiene una imagen de la vía biliar. Normalmente se usa sólo con finalidad terapéutica para drenar la vía biliar en una colangitis.

PROTOCOLO PARA HACER EL DIAGNÓSTICO

Hay que seguir los siguientes pasos:

• Historia clínica y exploración física: nos sirven para sospechar colestasis. Por ejemplo, un paciente que tenga ictericia con dolor típico de cólico biliar (dolor desesperante en el hipocondrio derecho que se irradia a la espalda) lo más probable es que tenga una ictericida debida a colestasis. Otro ejemplo: paciente que toma fármacos hepatotóxicos.

En la historia clínica es muy importante tener en cuenta la edad, porque esto nos ayudará a saber la causa más probable de la ictericia:

• Recién nacidos: la causa más frecuente es la ictericia fisiológica.
• Adolescentes:

• Síndrome de Gilbert: causa más frecuente.
• Hepatitis víricas, sobre todo por VHA y VHB.
• Tóxicos.
• Hepatitis autoinmune: sobre todo en mujeres jóvenes.
• Alteraciones del tracto biliar.
• Adultos jóvenes (30 – 50 años):

• Hepatitis vírica aguda, sobre todo por VHB y VHC: es la causa más frecuente.
• Hepatopatía alcohólica.
• Litiasis biliar.
• Hepatitis autoinmune: sobre todo en mujeres. Tiene dos picos de máxima incidencia, uno en la segunda-tercera década de la vida y otro en la edad adulta.
• Edad senil: la causa más frecuente es el cáncer hepático o de la encrucijada biliopancreática.
• Analítica: para confirmar.
• Hemograma.
• Proteinograma: para ver si existe hipergammaglobulinemia.
• Pruebas hepáticas:

• Pruebas para ver la función hepática: tiempo de protrombina y niveles de albúmina.
• Pruebas para ver si hay inflamación hepática: transaminasas (por encima de 1000 sugieren un proceso vírico o una hepatitis tóxica).
• Enzimas que indican colestasis: fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa.

Hasta aquí, podemos obtener datos suficientes para saber si la ictericia es obstructiva (= colestasis extrahepática) o intrahepática:

• Pruebas de imagen: en caso de que se confirme colestasis, hay que hacer estas pruebas para ver si la causa es intra o extrahepática. Primero se hace una ecografía y, si el resultado no es concluyente, se hace un TAC. En la colestasis extrahepática la vía biliar aparece dilatada. Si no, es intrahepática.
• Actuamos según lo obtenido en el paso anterior:
• Colestasis intrahepática: hacer biopsia.
• Colestasis extrahepática (obstructiva):

• Sin necesidad de terapia: se hacer colangiogammagrafía, una RMN o incluso una CPRE (mejor las otras, porque la CPRE requiere personal especializado y es invasiva).
• Con necesidad de terapia: el paciente tien fiebre o bien bilirrubina > 5mg/dl + dolor en hipocondrio derecho + leucocitosis ocn desviación a la izquierda + hipertransaminemia. En estos casos hay que hacer CPRE o CTPH.