Farmacología y mala nutrición

La malnutrición por defecto (ayuno, estrés metabólico) o la malnutrición por exceso (obesidad), producen unos cambios bioquímicos y fisiopatológicos, dichos cambios producen modificaciones en la farmacocinética de los fármacos, pudiendo modificar la absorción, distribución, metabolismo y excreción, que tendrá repercusiones en la acción farmacológica de los medicamentos.

MALNUTRICIÓN POR DEFECTO O DESNUTRICIÓN

“La malnutrición es un trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento” Sitges,1996
El estado nutricional va a influir en la respuesta del organismo y va a ocasionar una serie de cambios que afectarán a la farmacocinética de los fármacos.
Tipos de malnutrición por defecto:

  • Déficit crónico de ingesta de energía y nutrientes, también ayuno o inanición. Se manifiesta en forma de Marasmo y Kwashlorkor o también ligado a la pobreza o secundario a enfermedades como cáncer o sida.
  • Estrés metabólico: es consecuencia de lesiones traumáticas, quemaduras extensas, sepsis (infección generalizada) o cirugía mayor.

Aunque la epidemiología es diferente se puede decir que la desnutrición es frecuente en enfermos hospitalizados (presentan frecuentemente una malnutrición por defecto).

Fisiopatología metabólica del ayuno y el estrés (cambios bioquímicos-fisiopatológicos)


Fisiología metabólica
AyunoEstrés
Gasto energéticoDisminuidoAumentado
Combustible primarioLípidosMixto
Cuerpos cetónicosPresentesAusentes
Hormonas contrarreguladorasNiveles basalesAumentadas
Agua corporal totalDisminuidaAumentada
ProteolísisDisminuidaAumentada
GlucogenolísisAumentadaAcelerada
LipólisisAumentadaAcelerada
Depósitos corporales (músculo esquelético y grasa)ReducidosReducidos
Proteínas visceralesPreservadasAumentadas en hígado y
sistema inmune
Pérdida de pesoGradualAcelerada
Marco típicoHambre y enfermedades crónicasPaciente hospitalizado

El estrés metabólico se produce como consecuencia de una agresión grave, como respuesta para recuperar lo antes posible la normalidad, por eso se vuelve hipermetabólico, aumentando el metabolismo para favorecer la recuperación.
En ayuno los cambios se producen sobre todo para preservar la energía, disminuyendo su actividad, metabólicamente se comporta de diferente manera.

ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS EN LA MALNUTRICIÓN POR DEFECTO

  • Efectos de la malnutrición sobre el tracto gastrointestinal:
    • Hipoclorhidria o disminución de la secreción de HCl.
    • Retraso en el vaciado gástrico: debido a que no llegan alimentos al estómago, no se estimula la motilidad, permaneciendo más tiempo en contacto con la mucosa gástrica.
    • Alteración del tiempo de tránsito: puede aumentarse (diarreas) o disminuirse (si no hay alimento).
    • Atrofia de la mucosa: la mucosa es un epitelio que se esta renovando continuamente, al no haber materiales para hacerlo se pierde su capacidad de absorción.
    • Insuficiencia pancreática.
    • Maldigestión.
    • Proliferación bacteriana.

Todos estos efectos dan lugar a malabsorción de los fármacos y nutrientes, pudiendo provocar una ineficacia farmacológica, pudiendo provocar un retraso en el efecto farmacológico.
Fármacos que se pueden ver afectados por ejemplo el cloranfenicol, cloroquina, tetraciclina, rifampicina, anticonvulsivantes. Sobre todo es importante como factor crítico para fármacos con margen terapéutico estrecho siendo más problemático en niños.
Al estar afectada la vía oral se puede emplear la vía intramuscular: la biodisponibilidad por vía intramuscular en pacientes desnutridos parece ser normal para algunos fármacos antimicrobianos (penicilina, tobramicina, estreptomicina), pudiendo cambiar la vía de administración, aunque hay autores que opinan que esta vía es impredecible cuando:

  • El edema es acentuado (porque el volumen de distribución del fármaco es distinto).
  • La vasoconstricción importante: no llegando concentración suficiente a la circulación sanguínea.
  • Se forman hematomas: en el lugar de la inyección pueden acumularse líquidos no llegando el fármaco a la zona.

Además se puede decir que esta vía aumenta el riesgo de infección pudiendo causar la muerte al estar bajas las defensas.

  • Efectos de la malnutrición sobre la composición corporal:
  • Cambios en el perfil de proteínas plasmáticas.
  • Hipoalbuminemia.
  • Menor concentración de α-l-glucoproteína ácida (que transporta fármacos básicos).
  • Cambios en la distribución de fluidos corporales. Aumenta el agua extracelular.

Como consecuencia se producen alteraciones en la distribución de fármacos:

  • Se altera la unión fármaco-proteína: la fracción libre del fármaco (activa, metabolizable y excretable) aumenta, pudiendo producirse efectos adversos o tóxicos, pero lo que suele ocurrir es que se metaboliza eliminándose rápidamente disminuyendo la eficacia.
  • Se modifica el volumen de distribución del fármaco: disminuyendo la eficacia farmacológica.
  • La alteración en la unión fármaco-proteína se ha descrito en fármacos como el cloranfenicol, penicilina, sulfametoxazol, sulfafurazol, gentamicina, cloxacilina, flucloxacilina, estreptomicina, etambutol, isoniazida, paraaminosalicilato, rifampicina, fenitoína, digoxina, cloroquina, dicumarol, fenilbutazona. . dihidroxicumarina, diazepam, warfarina, que se metabolizan más rápidamente.
  • Al metabolizarse mas rápidamente se reduce la eficacia terapéutica. Pudiendo necesitarse un aumento de la dosis tras valoración de la función hepática y renal.
  • Sin trascendencia en fármacos con escasa unión a proteínas
  • Efectos de la malnutrición sobre la capacidad metabólica:
  • Disfunción hepática.
  • Falta de coenzimas (vitaminas) y sustratos (aminoácidos) para la biotransformación (Fases I y II) de fármacos.
  • Falta de enzimas para el metabolismo oxidativo.
  • Disfunción cardiaca: porque no llega suficiente flujo sanguíneo, por tanto mediadores u oxígeno, afectando por tanto las reacciones de biotransformación. 

Consecuencia:

  • Alteraciones en la metabolización de fármacos: por tanto fármacos que se biotransforman por la fase II (fenazona, cloroquina, metronidazol, paracetamol, salicilatos, sulfadiazina, cloranfenicol, isoniazida) o los que se eliminan por el metabolismo oxidativo (teofilina, acetanilida, metronidazol, fenobarbital).
  • El aclaramiento del fármaco está deteriorado y tiende a acumularse, (aumenta la semivida).
  • Es necesario prestar atención especial a la dosis y al intervalo de administración, ya que está más tiempo en el organismo aumentando el tiempo de administración.

4.   Efectos de la malnutrición sobre la función renal:

  • Disminuye la tasa de filtración glomerular.
  • Disminuye el flujo plasmático renal.
  • Disfunción renal.
  • Déficit mineral y electrolítico que afecta a la funcion renal, sobe todo en fármacos de naturaleza inorgánica como el carbonato de litio que depende del balance de electrolitos.

Como consecuencia se producen:

  • Alteraciones en la excreción de los fármacos.
  • Se retrasa la aclaración del fármaco. Riesgo de toxicidad al eliminarse peor.
  • Esta descrito sobre todo en penicilina, aminoglucósidos (gentamicina y tobramicina), cefoxitina, tetraciclinas, metotrexato (utilizado en el tratamiento contra el cáncer).

IMPACTO DE LA MALNUTRICIÓN EN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA

  • Está poco estudiado.
  • Desconocemos las repercusiones sobre el efecto terapéutico y la toxicidad.
  • Debe esperarse mayor gravedad en los efectos adversos o tóxicos de la terapia farmacológica en los pacientes desnutridos (el fármaco se absorbe menos, pero también se metaboliza y excreta más lentamente).
  • Puede ser necesario reajustar las dosis farmacológicas.